Un elettrocardiogramma, o ECG, è una lettura che valuta l'entità e la direzione delle correnti elettriche del cuore e misura la depolarizzazione e la ripolarizzazione delle cellule muscolari cardiache (Medani et al 2018)
Un elettrocardiogramma, o ECG, è una lettura che valuta l’entità e la direzione delle correnti elettriche del cuore e misura la depolarizzazione e la ripolarizzazione delle cellule muscolari cardiache (Medani et al 2018).
È importante che un ECG venga registrato con accuratezza.
Il posizionamento degli elettrodi ECG è standardizzato, consentendo la registrazione di un tracciato accurato – ma anche garantendo la comparabilità tra registrazioni effettuate in momenti diversi.
Un posizionamento scorretto degli elettrodi può comportare un’interpretazione errata e quindi una possibile diagnosi errata, una gestione inadeguata del paziente e procedure inappropriate (Khunti 2013). Una deviazione del posizionamento delle derivazioni anche di 20-25 mm dalla posizione corretta può creare modifiche clinicamente significative sull’ECG, inclusi cambiamenti del segmento ST (McCann et al. 2007).
Fattori legati al paziente possono inoltre contribuire alla variabilità dell’accuratezza, quali la respirazione, la posizione, il fumo, l’apporto dietetico recente e l’obesità del paziente (McCann et al. 2007).
È pertanto importante non solo assicurarsi che gli elettrodi siano posizionati secondo le «regole» standardizzate, ma anche che il paziente sia preparato correttamente, sia fisicamente che psicologicamente, per la procedura.
Preparazione del paziente per un ECG
Come per tutte le procedure, è necessario ottenere il consenso informato dal paziente; spiegando lo scopo della procedura; la procedura stessa e ottenendo il consenso a procedere. Mantenere buone pratiche di controllo delle infezioni lavandosi le mani prima del contatto con il paziente.
La preparazione della cute è importante. Se la cute del paziente è sporca, pulirla con sapone e acqua e quindi asciugare. Se la cute è unta o il paziente ha applicato creme o lozioni, utilizzare una salvietta imbevuta di alcol per pulire ciascuna sede di posizionamento degli elettrodi.
Alcuni elettrocardiografi possono inoltre fornire un «patch ruvido» separatamente o sugli elettrodi, che può essere utilizzato per strofinare sulla pelle al fine di aumentarne l’aderenza, ma si deve prestare attenzione a non causare abrasioni.
I pazienti con peli sul torace devono far rimuovere i peli nelle sedi di posizionamento degli elettrodi con un rasoio (Coviello 2016).
Quando possibile, posizionare il paziente in posizione semi-seduta (Baillie 2014). Se ciò non è possibile o scomodo per il paziente, è accettabile registrare l’ECG in un’altra posizione.
Il paziente deve essere completamente rilassato. Assicurarsi che l’ambiente sia a una temperatura confortevolmente calda (Jevon 2010). Ciò eviterà tensione muscolare o movimenti che producono artefatti sulla registrazione ECG. Garantire privacy e dignità: es. chiudendo
la porta della stanza o tirando le tende.
Posizionamento dell’ECG a 12 derivazioni
Il torace del paziente e tutti e quattro gli arti devono essere scoperti per applicare correttamente gli elettrodi ECG.
Esistono diversi metodi per identificare i punti di riferimento corretti per il posizionamento degli elettrodi ECG, i due più comuni essendo il metodo dell’«Angolo di Louis» e il metodo «Clavicolare» (Crawford & Doherty 2010a).
Indipendentemente dal metodo utilizzato, le posizioni degli elettrodi ECG devono essere individuate nelle seguenti sedi:
| V1 (C1) | Quarto spazio intercostale al margine sternale destro |
|---|---|
| V2 (C2) | Quarto spazio intercostale al margine sternale sinistro |
| V3 (C3) | A metà tra le derivazioni V2 e V4 |
| V4 (C4) | Quinto spazio intercostale nella linea medioclavicolare |
| V5 (C5) | Linea ascellare anteriore sinistra sullo stesso piano orizzontale di V4 |
| V6 (C6) | Linea medio-ascellare sinistra sullo stesso piano orizzontale di V4 e V5 |
| RA (R) | Braccio destro (polso interno) |
| LA (L) | Braccio sinistro (polso interno) |
| RL (N) | Gamba destra (caviglia interna) |
| LL (F) | Gamba sinistra (caviglia interna) |
| Le lettere non tra parentesi indicano i nomi delle derivazioni secondo il sistema dell’American Heart Association (AHA); le lettere tra parentesi indicano i numeri delle derivazioni secondo la International Electrotechnical Commission (IEC) |
(Tabella adattata da Crawford e Doherty 2010a; Jevon 2010; Cable and Sensors BV n.d.)
Posizionamento delle derivazioni precordiali
Per individuarli correttamente, è possibile utilizzare il metodo dell’«Angolo di Louis»:
- Per individuare lo spazio per V1; individuare l’incisura sternale (Angolo di Louis) alla seconda costa e scendere lungo il margine sternale finché non si trova il quarto spazio intercostale. V1 viene posizionato a destra del margine sternale e V2 viene posizionato a sinistra del margine sternale.
- Successivamente, V4 deve essere posizionato prima di V3. V4 deve essere posizionato nel quinto spazio intercostale nella linea medioclavicolare (come se si tracciasse una linea verso il basso dal centro della clavicola del paziente).
- V3 viene posizionato direttamente tra V2 e V4.
- V5 viene posizionato direttamente tra V4 e V6.
- V6 viene posizionato sopra il quinto spazio intercostale alla linea medio-ascellare (come se si tracciasse una linea verso il basso dall’ascella).
- V4-V6 devono allinearsi orizzontalmente lungo il quinto spazio intercostale.(Coviello 2016)
Il metodo dell’«Angolo di Louis» può essere utilizzato per il posizionamento degli elettrodi precordiali.
Il metodo Clavicolare è utile come controllo, ma Crawford e Doherty (2010b) avvertono che i professionisti inesperti possono confondere lo spazio sottoclavicolare con il primo spazio intercostale; ciò significa che gli spazi intercostali vengono identificati in modo errato.
Diagramma del posizionamento delle derivazioni degli arti
Gli elettrodi degli arti possono essere posizionati in basso sugli arti o vicino a fianchi/spalle, purché siano posti in modo simmetrico.
Altre considerazioni
Il tessuto mammario può influenzare l’ampiezza dell’ECG a causa della maggiore distanza tra l’elettrodo e il cuore quando gli elettrodi ECG vengono posizionati sul torace (Rautaharuju et al. 1998).
La derivazione V4 è raccomandata essere posizionata sotto il tessuto mammario nelle donne. Crawford e Doherty (2010b) fanno notare che ha poco senso individuare la posizione corretta sotto il seno per poi riposizionare il seno e tentare di approssimare la posizione corretta. Pertanto, raccomandano che V4 venga posizionata sotto il seno e che V5 e V6 vengano posizionate anch’esse sotto, se necessario sollevare il seno.
Nella pratica è frequente consuetudine annotare sull’ECG se un elettrodo è stato posizionato sopra il tessuto mammario per agevolarne l’interpretazione.
Quando necessario, è inoltre prassi consuetudinaria registrare eventuali modifiche nel posizionamento delle derivazioni; ad esempio, quando il posizionamento delle derivazioni viene spostato dalla sede standardizzata a causa della posizione del paziente, di infortuni, ecc.
Fine della procedura
Assicurarsi che la privacy e la dignità del paziente siano mantenute. Il torace non deve rimanere esposto e può essere nuovamente coperto con coperte, oppure lasciare che il paziente si rivesta se necessario.
Gli elettrodi ECG devono essere rimossi se il paziente non è probabilmente destinato a necessitare di ulteriori ECG seriali, ma altrimenti possono rimanere in sede fino a 24 ore prima di dover essere sostituiti (Coviello 2016).
Se non si interpreta l’ECG, seguire la politica locale e utilizzare il giudizio clinico per organizzarne l’interpretazione. Le politiche locali richiedono spesso anche che vengano registrate le iniziali della persona che esegue l’ECG.
Riferimenti:
- Baille, L 2014, Developing practical nursing skills, 4th edn, CRC Press, Florida.
- Coviello, J 2016, ECG Interpretation made incredibly easy, 6th edn, Wolters Kluwer, London.
- Crawford, J & Doherty, L 2010a, ‘Ten steps to recording a standard 12-lead ECG’, Practice Nursing, vol. 21, no. 12, pp. 622-29, viewed 13 March 2018, https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/pnur.2010.21.12.622.
- Crawford, J & Doherty, L 2010b, ‘Recording a standard 12-lead ECG: Filling in gaps in knowledge’, Journal of Paramedic Practice, vol. 2, no. 3, pp. 102-8, viewed 13 March 2018, https://www.magonlinelibrary.com/doi/10.12968/jpar.2010.2.3.47285
- Jevon, P 2010, ‘Procedure for recording a standard 12-Lead electrocardiogram’, British Journal of Nursing, vol. 19, no. 10, pp. 649-51, viewed 13 March 2018, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20622761
- Khunti, K 2013, ‘Accurate interpretation of the 12-lead ECG electrode placement: A systemic review’, Health Education Journal, vol. 73, no. 5, pp. 610-23.
- McCann, K, Holdgate, A, Mahammad, R & Waddington, A 2007, ‘Accuracy of ECG electrode placement by emergency department clinicians’, Emergency Medicine Australasia, vol. 19, pp. 442-8, viewed 13 March 2018, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17919217
- Medani, S, Hensey, M, Caples, N & Owens, P, 2018, ‘Accuracy in precordial ECG lead placement: improving performance through a peer-led education intervention’, Journal of Electrocardiology, vol. 51, pp. 50-4, viewed 13 March 2018, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28576322
- Rautaharju, P, Park, L, Rautaharju, F & Crow, R 1998, ‘A standardized procedure for location and documenting ECG chest electrode positions: Consideration of the effect of breast tissue on ECG amplitudes in women’, Journal of Electrocardiology, vol. 31, no. 1, pp. 17-29, viewed 13 March 2018, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9533374.
