Come si misura l’ETCO2

Monitoraggio respiratorio in pronto soccorso

20 giugno 2011 Di Gerard Fennessy Lascia un commento

Emergency Medicine Critical Care (EMCC) è una nuovissima pubblicazione mensile di EB Medicine, gli stessi che curano gli aggiornamenti mensili Emergency Medicine Practice (EMP) e Pediatric Emergency Medicine Practice (PEMP). Se non hai avuto modo di dare un’occhiata alle loro recensioni, ti stai perdendo un ottimo ausilio allo studio e un ripasso di emergenza.

Ogni numero è sostanzialmente un “Argomento valutato criticamente” della pratica medica di emergenza corrente, basato su evidenze e con riferimenti bibliografici, includendo argomenti quali annegamento, shock grave, lesioni alle mani e ipotermia terapeutica. Il formato rende facile assimilare le più recenti evidenze su ciascun argomento, senza dover cercare personalmente tutti i riferimenti. Tra i curatori vi sono Scott Weingart (celebre per EMCRIT), Emanuel Rivers (avete mai sentito parlare della Early Goal Directed Therapy?) e il nostro Christopher P. Nickson.

Il primo articolo EMCC è:

Meyers CM, Weingart S (2011). Respiratory Monitoring in the Emergency Department. Emergency Medicine Critical Care. 1 (1).

Una delle procedure centrali di “terapia intensiva” nel pronto soccorso (ED) è “Governare le vie aeree”. Parte di ciò comporta il monitoraggio della ventilazione e dell’ossigenazione, e può includere l’intubazione. Nell’ambito della gestione di routine delle vie aeree e della respirazione, richiediamo un monitoraggio non invasivo sia della ventilazione che dell’ossigenazione. Di questo tratta questa revisione.

Ora, è il momento delle domande…

Domande sulla ventilazione

Per cominciare, alcune domande sulla ventilazione.

Q1. Come monitoriamo la ventilazione?

Risposta e interpretazione

Il principale modo per monitorare la ventilazione in pronto soccorso è tramite misurazioni della CO2 tele-espiratoria (ETCO2).

Q2. Come si misura l’ETCO2?

Risposta e interpretazione

L’ETCO2 viene misurata tramite capnometri (misuratori di biossido di carbonio), che possono essere qualitativi (“C’è ETCO2?”) o quantitativi (“Qual è l’ETCO2?”).

Per rispondere alla domanda “C’è CO2?”, utilizziamo capnometri colorimetrici. Questi sono qualitativi o semi-quantitativi. I capnografi colorimetrici cambiano colore a seconda della concentrazione di ETCO2, utilizzando una striscia sensibile al pH. Purtroppo, essi hanno una sensibilità solo dell’80% in situazioni di arresto cardiaco.

Per rispondere alla domanda “Qual è la CO2?”, utilizziamo capnometri a spettroscopia infrarossa continua (CIS), che sono quantitativi e misurano la pressione parziale (o la %) di CO2 nell’aria espirata (anziché il pH). Il vantaggio è che i capnometri CIS possono fornire più di una risposta “sì o no”. Forniscono un numero nonché una forma d’onda (“capnografia”), e stanno rapidamente diventando lo standard di cura nelle situazioni di intubazione di emergenza. Sono già lo standard di cura per le intubazioni elettive in sala operatoria.

Un tipico capnografo appare così:

 capnometri, che sono quantitativi e misurano la pressione parziale (o %) di CO2 nell’aria espirata (anziché il pH). Il vantaggio è che i capnometri CIS possono fornire più di una risposta “sì o no”. Forniscono un numero nonché una forma d’onda (“capnografia”),

Sull’asse Y vi è la CO2, sull’asse X il tempo. Notare che nella prima parte dell’espirazione il livello di CO2 è basso, ciò è dovuto allo spazio morto espirato. Notare inoltre che la CO2 non inizia a scendere finché non inizia l’inspirazione.

Q3. L’ETCO2 è correlata alla PaCO2? Cioè, possiamo usare l’ETCO2 come marcatore della concentrazione arteriosa di CO2?

Risposta e interpretazione

La risposta è no, eccetto in circostanze specifiche.

Nella maggior parte delle persone, l’ETCO2 è inferiore alla PaCO2. Questo è noto come “gradiente ETCO2—PaCO2”. Nelle persone sane, il gradiente normale è di 4-5 mmHg. Tuttavia, questa differenza è imprevedibile e non è affidabile come misura.

Q4. Cosa influenza il gradiente ETCO2—PaCO2?

Risposta e interpretazione

Il gradiente può essere aumentato da:

1.       Ridotto flusso ematico polmonare — ad es. a seguito di arresto cardiaco, ipovolemia e shock.

2.       Spazio morto anatomico

3.       BPCO

Q5. Ok, ma una volta conosciuto il gradiente ETCO2–PaCO2 nel paziente specifico, certamente possiamo usarlo come marcatore? Cioè, il gradiente rimane stabile?

Risposta e interpretazione

Purtroppo no, il gradiente è instabile. In studi su pazienti anestetizzati, il gradiente rimane stabile solo nel 60-80% dei pazienti.

Q6. Perché allora il gradiente è utile?

Risposta e interpretazione

Un ETCO2 elevato significa invariabilmente che vi è una PaCO2 elevata, il che generalmente indica un imminente insufficienza respiratoria! Come nota a margine, anche la PvCO2 non è affidabile come marcatore della PaCO2.

Q7. Quando e perché dovremmo usare il monitoraggio ETCO2?

Risposta e interpretazione

Domande sull’ossigenazione

La pulsossimetria fornisce una misurazione non invasiva (quasi) in tempo reale delle saturazioni di ossigeno. Differenzia l’ossiemoglobina dall’emoglobina ridotta (deossi) utilizzando le diverse lunghezze d’onda di assorbimento delle diverse emoglobine. I modelli più recenti possono persino differenziare tra varianti di emoglobina ossi-, deossi-, met- e carbossi-! Il valore fornito è chiamato SpO2 ed è espresso in percentuale.

Q1. Quali sono i limiti della pulsossimetria?

Risposta e interpretazione

La pulsossimetria necessita di una buona forma d’onda che è una misura della differenza artero-venosa (AV). Senza una buona differenza AV, e quindi una forma d’onda, è imprecisa. Le cose che influenzano la differenza AV includono ipotensione, ipotermia e vasocostrizione periferica.

Precisione:

·        Tra 70-100% la precisione è buona (+/- 2% per ogni deviazione standard)

·        Tra 50-70% la precisione diminuisce leggermente (± 3%)

·        Sotto il 50% la pulsossimetria è imprecisa

… sebbene ci si auguri che una volta raggiunte saturazioni del 50% vi siano altri indicatori clinici di ipossia…

Q2. Quali sono i miti associati alla pulsossimetria?

Risposta e interpretazione

La pulsossimetria (con dispositivi moderni) NON è influenzata da…

·        Anemia (rimane accurata fino a 2,3 g/dL di Hb)

·        Acidemia

·        Luce ambientale

·        Pelle scura

·        Smalto per unghie (il rosso è ok, sebbene i colori più scuri possano influenzare la lettura in misura lieve)

Q3. Che cos’è il “ritardo della pulsossimetria”?

Risposta e interpretazione

La pulsossimetria non mostra l’ossigenazione attuale – mostra l’ossigenazione PASSATA.

Questo ritardo può essere di 2-3 minuti nei pazienti critici, a causa della ridotta perfusione per vasocostrizione o ipotermia. Sotto questo aspetto, non è un monitor in tempo reale, sebbene le sonde di pulsossimetria frontali abbiano un ritardo minore.

Q4. Che dire delle disemoglobinemie?

Risposta e interpretazione

Sebbene i monitor di pulsossimetria più recenti possano differenziare tra diversi stati dell’emoglobina, la maggior parte degli ospedali non dispone di questi monitor. Sia la meta-emoglobinemia che la carbossi-emoglobinemia comportano una sovrastima della PaO2, poiché queste emoglobine assorbono una lunghezza d’onda luminosa simile all’ossiemoglobina.

Q5. Quando dovremmo usare la pulsossimetria?

Risposta e interpretazione

Per ridurre gli episodi ipossemici, in particolare ogni volta che si ottiene il controllo definitivo delle vie aeree. Può inoltre essere usata per titolare la FiO2 – per prevenire l’iperossia.

Q6. Per cosa NON dovremmo usare la pulsossimetria?

Risposta e interpretazione

La pulsossimetria NON conferma il posizionamento della ETT (tubo endotracheale).

Nelle parole degli autori (vale per tutti i monitor, i test e gli esami), non affidarsi mai al monitoraggio a discapito del giudizio clinico!